Beyin şişi tək bir xəstəlik deyil
Beyin şişləri ilkin (beyindən qaynaqlanan) və metastatik (bədənin başqa yerindən yayılan) olaraq ikiyə bölünür. İlkin şişlərə müxtəlif dərəcəli qlioma (astrositoma, oliqodendroqlioma, qlioblastoma), 90%-i xoşxassəli olan və beyin pərdəsindən çıxan meningioma, hormonal təsirləri ola bilən hipofiz adenoması, müvazinət sinirindən qaynaqlanan akustik nevroma (vestibulyar şvannoma) və sistemik kimi davranan limfoma (PCNSL) daxildir. Metastatik şişlər ən çox ağciyər, döş, melanoma, böyrək və yoğun bağırsaq mənşəlidir və çox vaxt çoxodaqlıdır. Müalicə planı toxuma diaqnozuna (patologiya), genetik markerlərə (IDH, MGMT, 1p/19q) və xəstənin ümumi vəziyyətinə görə fərdiləşdirilir. Buna görə tək başına «beyin şişi» diaqnozu müalicə resepti demək deyil; doğru sual «hansı şiş, harada, hansı biologiyada» sualıdır.
Rezeksiyanın məqsədi və müasir texnologiyalar
Beyin şişi cərrahiyyəsində ümumi prinsip şişi çıxararkən sağlam funksional beyin toxumasını qorumaqdır. Çıxarılan şiş həcmi, xüsusən qliomalarda, sağqalmaya və residiv vaxtına təsir edə bilər; qorunan funksiya həyat keyfiyyəti ilə bağlıdır. Həddən artıq aqressiv rezeksiya güc və ya nitq itkisinə, qeyri-kafi rezeksiya isə erkən residivə səbəb ola bilər. Bu tarazlığı quran texnologiyalar arasında yüksək böyütməli mikroskop/ekzoskop, MRT/KT əsaslı neyronaviqasiya, hərəki və dil yollarını əməliyyatdan əvvəl xəritələyən funksional MRT və DTI traktoqrafiya, funksional sahəyə yaxın şişlərdə oyaq kraniotomiya və qliomalarda toxumanı işıqla görünən edən flüoresan rəhbərli (5-ALA) rezeksiya var. Bunların hamısı hər xəstədə lazım deyil; lezyonun yeri və cərrahi təcrübə hansının istifadə olunacağını müəyyən edir. Bəzi hallarda yaxşı anatomiya biliyi və mikroskop kifayətdir.
Hansı şişdə cərrahiyyə birincidir, hansında alternativ?
Cərrahiyyə birinci seçimdir: simptomatik və ya sürətlə böyüyən meningioma, rezeksiyaya uyğun yerləşmiş qlioma, görmə itkisinə səbəb olan və ya hormon ifraz edən hipofiz adenoması (endoskopik transsfenoidal yolla), nəzarət altındakı ilkin xəstəliyə qoşulan tək beyin metastazı və uşaqlıq dövrü embrional şişləri. Əksinə, bəzi şişlərdə tək cərrahiyyə kifayət etmir və ya alternativ daha uyğundur: limfomada (PCNSL) müalicə rezeksiya deyil, biopsiyadan sonra kimyəvi və şüa müalicəsidir; beyin kötüyü və ya talamus kimi dərin qliomalarda biopsiya və şüa müalicəsi/Qamma Bıçaq önə çıxır; beşdən çox metastazda Qamma Bıçaq və ya bütün beyin şüalanması üstün tutulur; kiçik simptomsuz meningioma və ya kiçik akustik nevromada müşahidə və ya Qamma Bıçaq nəzərdən keçirilir. Qərar həmişə multidissiplinardır: beyin cərrahı, neyroradioloq, radioterapiya onkoloqu və medikal onkoloq birlikdə qiymətləndirir. Komanda qərarı nəticəni tək mütəxəssisin rəyindən daha çox yaxşılaşdırır.
Cərrahi proses və bərpa
Hazırlıq ətraflı nevroloji və koqnitiv müayinə, kontrastlı MRT, lazım olduqda funksional MRT və DTI traktoqrafiya, multidissiplinar müzakirə və anestezioloji qiymətləndirmə daxildir; bəzi hallarda ödemi azaltmaq üçün əməliyyatdan əvvəl steroidlər verilir. Xəstə şişin yerinə görə vəziyyətə salınır; əksər hallar ümumi anesteziya altında, funksional sahəyə yaxın şişlər isə tələb olunduqda oyaq aparılır. Saç xəttində mümkün qədər dar qırxma kifayətdir; bütün başı qırxmaq artıq nadirdir. Sümük qapağı çıxarılır, sərt beyin pərdəsi açılır, şiş naviqasiya ilə mikroskop altında çıxarılır, hemostaz təmin edilir və qatlar ayrı-ayrı bağlanır. Prosedur şiş tipinə görə 2–8 saat çəkə bilər. Sonra adətən 24–48 saat reanimasiya, ümumilikdə 3–7 gün xəstəxana yatışı olur; nəzarət MRT rezeksiya həcmini qiymətləndirir və lazım gələrsə adjuvant müalicə (şüa/kimyəvi) planlaşdırılır. Bərpa xoşxassəli ağırlaşmamış hallarda 4–6 həftə, adjuvant müalicə tələb edən yüksək dərəcəli şişlərdə isə 3–6 aya çata bilər.
Risklər və real gözləntilər
Beyin şişi cərrahiyyəsi böyük əməliyyatdır və riskləri dürüst müzakirə edilməlidir: qanaxma, infeksiya, şişin yerinə görə müvəqqəti və ya daimi nevroloji defisit (hərəki qabığa yaxın gücə, nitq sahəsinə yaxın dilə, görmə yoluna yaxın görmə sahəsinə risk), əməliyyatdan sonra bir neçə gün davam edən beyin ödemi, qıcolmalar və nadir hallarda likvor sızması. Bu göstəricilər şişin yerinə və ölçüsünə, xəstənin yaşına və yanaşı xəstəliklərinə görə dəyişir; təcrübəli komanda və multidissiplinar planlaşdırma onları nəzərəçarpacaq dərəcədə azaldır. Nəticələr şiş tipinə görə çox fərqlənir: xoşxassəli meningiomada adətən uzunmüddətli nəzarət mümkündür; aşağı dərəcəli qliomada uzunmüddətli nəzarət əldə oluna bilər, lakin residiv mümkündür; qlioblastoma kimi yüksək dərəcəli şişlərdə məqsəd həyat keyfiyyətini qoruyaraq vaxtı uzatmaqdır. Biz zəmanətli nəticə vəd etmirik; gözləntilər əməliyyatdan əvvəl xəstə və ailə ilə açıq paylaşılır. Yalan optimizm müalicə nəticəsinə zərər verir.